Носовым кровотечением (эпистаксисом или назальной геморрагией) называется любое значимое нарушение целостной структуры сосудистой стенки, приведшее к излитию порции крови наружу с ее выделением через ноздри или заглатыванием. По частоте повторений его делят на впервые возникшее, эпизодическое и повторяющее. Чаще их наблюдают при гипертензии (гипертонии) и как следствие травмы.
Пятая часть экстренных обращений к ЛОР-врачу обусловлены носовым кровотечением. Половина этих пациентов нуждается в повторной помощи, и лишь у 15% четко выявляются конкретные причины, почему идет кровь из носа. Остальные случаи отмечены лишь некоторыми закономерностями и требуют изучения внутричерепного кровотока, исследования свертывающей системы. Однако вероятность выявления главного фактора не повышается, по-прежнему вынуждая специалиста справляться только с последствием.
Эпизодические носовые кровотечения
Эпизодическое кровотечение почти всегда имеет очевидный повод возникновения. Это либо механическое повреждение слизистой оболочки, либо совокупность внешних малозначительных факторов: длительное нахождение в условиях высокой температуры с сухим воздухом, присутствие в помещениях с загрязнениями воздуха крупными пылевыми частицами, металлической стружкой.
Такая назальная геморрагия характеризуется медленным отделением скудного количества крови через ноздри, сопровождается головной болью (при перегревании), зудом в носу. Ее устранение происходит быстро при помощи салфетки, не требуя тампонады. Вероятность повторного возникновения невелика при прекращении воздействия провоцирующего фактора. Важно, что кровотечением не может считаться появление небольших прожилок свежей либо потемневшей крови после высмаркивания, на фоне инфекционного ринита или аллергии. Подробнее об этом смотрите в статье «Сопли с кровью у взрослого».
Травматические и запущенные носовые кровотечения
Единственной очевидной причиной носового кровотечения является травма с разрывом сосудов. Почти 100% черепно-мозговых повреждений приводят к травматическому эпистаксису, который устраняется тампонадой при совместимых с жизнью повреждениях. В случае тяжелых, но эффективно вылеченных травм лицевого черепа позже возможна частая повторяющаяся назальная геморрагия.
Злокачественные опухоли запущенного течения, расположенные в носовой полости или пазухах, в стадии распада будут кровоточить. Их длительный бессимптомный рост может оказаться почти незаметным пациенту, пока не появится отделяемое или следы распада новообразования. Это терминальное течение, которого не следовало допускать, обращая внимание на периодические нарушения носового дыхания, когда опухоль только развивалась.
Рецидивирующее носовое кровотечение
Часто повторяющийся эпистаксис называется рецидивирующим и требует тщательной диагностики. Часто он развивается у пациентов с диабетом или гипертензией, может появиться после травмы с переломом основания черепа либо лицевой его части. Однажды случившееся излитие порции крови в результате травматического повреждения может стать рецидивирующим, а потому ни артериальная гипертония, ни насильственный разрыв сосуда не могут стать виновниками рецидивов. Потому причины носовых кровотечений у взрослых гораздо сложнее. Их можно представить как один или сочетание следующих факторов:
- аномалии развития сосудов полости носа;
- артериальная гипертензия и диабет;
- травматические повреждения;
- тромбоцитопения, тромбоцитопатия, коагулопатия;
- эндокринологические дефекты (гипотиреоз, гипоэстрогенемия);
- последствия фармакотерапии;
- злокачественное образование.
Указанные причины грубо обобщены и требуют объяснения, ведь чаще их эффект сочетанный, особенно у пожилых.
Сосудистые аномалии
Аномалии развития сосудов в носовой полости необязательно спровоцирует геморрагию. Но при воздействии травматического фактора (необязательно сильного) либо при развитии гипертензии ее вероятность повышается. Наиболее частые виды сосудистых аномалий связаны с развитием венозной или капиллярной гемангиомы, артериовенозной мальформации, расширенного Киссельбахового сплетения или аневризмы.
Гемангиома — расширенная петлистая сеть сосудов, иногда заполненная тромбом, легко ранимая или вовсе не обнаруживающая себя. Мальформация — патологический сброс по ветви сосуда от артерии к вене, которая не способна справиться с давлением и рвется. Аневризма — сосудистая петля или пузырек с кровью, повреждение которых способно дать кровотечение. Аномальное расположение Киссельбахового венозного сплетения по передней поверхности перегородки также является местным фактором частых кровотечений из-за более частого его повреждения.
Сосудистые причины носового кровотечения легко выявляются при осмотре детей и достаточно просто корректируются. Однако рецидивирующее кровотечение этим полностью не исключается. Они могут возобновиться спустя время после операции из-за некоторых местных факторов. В частности, травматичного хирургического вмешательства, изменения привычной схемы кровотока.
Зачастую решение подобных проблем довольно простое и лежит на поверхности. Подробности в публикации «Как укрепить сосуды в носу».
Кровотечения при гипертензии и диабете
При артериальной гипертензии и диабете носовые геморрагии наблюдаются на фоне криза или при адаптивном давлении. Поскольку в исследованиях с такими пациентами не найдено несостоятельности свертывающей системы, предполагается, что значение в подобных кровотечениях имеют другие поражения сосудистой стенки и увеличение вязкости крови. Наблюдается парадоксальная склонность к усилению свертываемости, что провоцирует внутрисосудистый застой, повышает давление жидкости в венах эпителия носа. По мере нарастания воздействия на более ломкую стенку сосуда она разрывается с излитием порции крови наружу.
Нарушения свертываемости
Близкое расположение сосудов полости носа рядом с внешней средой — фактор риска носовых геморрагий, который усугубляется нарушениями свертывающей системы. Таковых всего 3 группы: тромбоцитопатии, тромбоцитопении, коагулопатии. Тромбоцитопатией называется дисфункция тромбоцитов, из-за которой нарушается их склеивание и не происходит быстрого образования тромба в результате повреждения целостности сосудистой стенки. Назальная геморрагия является единственным симптомом тромбоцитопатии. У взрослых чаще вызывается приемом неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин).
Тромбоцитопения — заболевание с низким количеством тромбоцитов в крови, что препятствует тромбообразованию. Это виновник ломкости капилляров, так как в норме «кровяные пластинки» являются стабилизаторами стенки мелких сосудов. Коагулопатия — проблема свертываемости, связанная с недостатком плазменных факторов или невозможностью их работы. Это группа болезней, включающей патологию Виллебранда, гемофиллию А, В, аутоиммунные и эндокринологические нарушения в виде гипотиреоза и гипоэстрогенемии, дефицит восполняемых факторов свертываемости, а также лечение любыми антикоагулянтами.
Помните, что поставить правильный диагноз может только практикующий квалифицированный отоларинголог. Самолечение опасно для вашего здоровья.
Дополнительно обязательно прочитайте статью «Как остановить кровь из носа».