Типы поражения боковых каналов
Различаются три рентгенологические стадии развития очагов латерального и апикального периодонтита:
1. Латеральный очаг без апикального очага. По мере апикального распространения инфекция может достигнуть достаточно крупного бокового канала с последующей миграцией значительного количества микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в латеральный периодонт, приводя к его воспалению. В таких случаях возможно сохранение витальной пульпы апикальнее разветвления, но чаще она уже инфицирована и некротизирована, а формирование апикального очага периодонтита остается вопросом времени.
2. Изолированные латеральный и апикальный очаги. По мере прогрессирования патологического процесса уже после образования латерального очага может сформироваться рентгенологически определяемый очаг апикального периодонтита. Другими словами, из апикального и бокового отверстий в перирадикулярные ткани поступает достаточно много микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.
3. Объединение латерального и апикального очагов. Переход второй стадии в третью. Такое состояние называется опоясывающим очагом.
Зубы с разным исходным состоянием.
В зубах с витальной пульпой в боковых каналах и апикальных разветвлениях, соответственно, определялась витальная ткань. При кариозном вскрытии пульпы ткань в боковых каналах и апикальных разветвлениях оставалась витальной до тех пор, пока сохранялась жизнеспособность пульпы основного канала.
После кариозного вскрытия пульпы процесс бактериальной атаки, воспаления пульпы, некроза и инфицирования обычно развивается медленно и постепенно в апикальном направлении, пока не будет некротизирована и инфицирована вся пульпа. На разных участках пульпы одновременно могут наблюдаться разные стадии патологического процесса. Например, в ответ на инвазию микроорганизмов возможно сочетание некроза в области вскрытия пульпы и интенсивного воспаления корональной пульпы при отсутствии воспаления в корневой части.
При распространении некроза пульпы до устьев боковых каналов и апикальных разветвлений в них также может развиваться частичный или полный некроз тканей. В отдельных случаях некроза, ассоциированных с очагами латерального периодонтита, пульпа внутри разветвлений может быть частично некротизированной. В воспаленной ткани разветвлений нередко обнаруживаются микроорганизмы, а иногда просвет разветвлений заполнен бактериальным налетом.
Таким образом, гистологическое состояние тканей в боковом канале и апикальных разветвлениях отражает состояние пульпы основного канала. Боковой канал, отходящий от основного канала со здоровой пульпой, также содержит здоровую пульпу. И наоборот, при расположении бокового канала на уровне воспаления пульпы основного ткань первого тоже воспалена.
Ответвление бокового канала в области некроза в основном канале, некротизированная ткань также наблюдаются в смежной области бокового канала. В последнем случае за некротизированной тканью может располагаться переходная зона со скоплением полиморфноядерных нейтрофилов, и затем воспаленная ткань, связанная с очагом латерального периодонтита. Следовательно, по мере апикального распространения поражения пульпы основного канала ткань боковых каналов и апикальных разветвлений остается витальной до тех пор, пока сохраняется жизнеспособность тканей в основном канале, и подвергается частичному некрозу при распространении некроза пульпы до уровня устья разветвления. В большинстве случаев интенсивность воспалительной реакции ткани, находящейся в боковом канале, будет снижаться по мере приближения к периодонтальной связке. Тем не менее, в ряде случаев некротизированная ткань и микроорганизмы занимают все пространство латерального разветвления до периодонтальной связки, в которой обычно определяется воспаление, ассоциированное с костной резорбцией.
Влияние лечения на содержимое боковых каналов.
Анализ образцов зубов после различных эндодонтических манипуляций показал, что химико-механическая обработка приводит к частичному удалению некротизированной ткани из устьев разветвлений. При этом основной объем ткани остается воспаленным и ассоциируется с латеральным и (или) апикальным периодонтитом. При длительном течении некроза пульпы и сложном строении каналов инструменты и ирригационные растворы обычно не затрагивают некротизированную ткань и микроорганизмы.
Соединительная ткань в разветвлениях зубов с витальной пульпой фактически никогда не удаляется при химико-механической обработке, но, тем не менее, не имеет признаков воспаления. Продавливание пломбировочного материала в эту витальную ткань способно вызвать ее физическое и химическое повреждение с последующим воспалением, которого вполне можно было избежать. Как бы то ни было, для лучшего понимания отдаленных последствий этой воспалительной реакции на результат лечения необходимы дополнительные исследования.
Зубы после эндодонтического лечения.
Как отмечалось в предыдущем разделе, ткань боковых каналов почти не повреждается при химико-механической обработке, независимо от применяемых методик или препаратов.
При лечении витального зуба и отсутствии проникновения пломбировочного материала в разветвление ткани в этой области остаются витальными, не имеют признаков воспаления и не оказывают существенного влияния на результат лечения. Жизнеспособность и относительно нормальное состояние тканей, сохранившихся в разветвлении, поддерживаются благодаря кровоснабжению со стороны периодонта, а вот при выведении пломбировочных материалов в разветвление развивается воспаление находящейся в нем витальной ткани. Кроме того, полноценного пломбирования разветвления никогда не происходит.
При некрозе пульпы ситуация в целом аналогична, если в разветвлении сохраняется витальная ткань. Более того, при рентгенологических признаках введения пломбировочного материала в разветвление гистологический анализ всегда подтверждает отсутствие препарирования и полноценного пломбирования разветвления и наряду с пломбировочным материалом определяются микроорганизмы, продукты некротического распада и (или) признаки воспаления разной интенсивности.
При изучении неудач эндодонтического лечения, ревизии или хирургических вмешательств микроорганизмы выявлялись на всем протяжении боковых каналов и (или) апикальных разветвлений. Во многих случаях патогены были организованы в биопленку, прикрепленную к стенкам разветвления.
Обычно отмечалось интенсивное воспаление периодонта непосредственно вблизи отверстий боковых каналов. Таким образом, инфицирование боковых каналов и апикальных разветвлений может быть причиной неудачи эндодонтического лечения, независимо от наличия или отсутствия в них пломбировочного материала.
Находящиеся в разветвлениях микроорганизмы с большой вероятностью не устраняются инструментами (из-за физических ограничений) и ирригационными растворами (из-за инактивации и недостаточно продолжительного воздействия). В связи с более длительным пребыванием в канале по сравнению с ирригационным раствором внутриканальная повязка с гидроксидом кальция оказывает более выраженный дезинфицирующий эффект в указанных отделах. Тем не менее, в ряде случаев устранить микроорганизмы в разветвлениях с помощью такой повязки не удается. Это может быть связано с ее низкой растворимостью и инактивацией при контакте с дентином, тканевыми жидкостями и органическими соединениями, которые подавляют антимикробный эффект гидроксида кальция.